PIEDE ATONICO

IL PIEDE NELL'ETA' PEDIATRICA
 

Pisani scrive (testualmente):
“ il piede completa la sua morfologia (morfogenesi) acquisita nel corso dello sviluppo individuale (ontogenesi) sulla scorta delle scelte evolutive della specie (filogenesi) per le informazioni (cibernetica) che riceve dal mondo esterno” (Trattato di Chirurgia del piede-1993). 

Da ciò si evince che due sono le informazioni fondamentali che concorrono ad un corretto sviluppo morfologico del piede: A) La genetica trasmessa ereditariamente. B) L’informazione ambientale. Il piede per essere fisiologico deve crescere sollecitato dagli stimoli ambientali che ciberneticamente concorrono all’informazione genica nel raggiungimento della corretta morfogenesi. Se il piede è in grado di opporsi alla gravità è grazie alla storia antigravitaria contenuta nell’informazione podogenetica.  I fattori dinamici dell’esperienza lasciano tracce sia a livello del DNA che a livello delle strutture del citoscheletro (dinamica del funzionamento cellulare) “questi fattori dinamici esperienziali si iscrivono col tempo nella dinamica del funzionamento cellulare a livello della struttura del citoscheletro (e non del DNA)". Infatti nel processo embriogenetico si ereditano, oltre il DNA, anche gli organuli cellulari del citoscheletro, ossia i centrioli paterni degli spermatozoi e materni dell’ovulo. Dopo la loro fusione iniziale nell’ovulo, la nuova coppia di centrioli controlla non solo l’espressione del DNA (dei geni) ma tutta la dinamica cellulare. La cellula iniziale contiene dunque anche le informazioni adattative esperienziali archetipiche necessarie allo sviluppo dell’embriogenesi e della morfogenesi del nuovo fenotipo(Ezio Insinna). Nel moto specifico dell’uomo, il comando intenzionale elabora il programma di un moto che evolve in un ambiente che cambia attimo dopo attimo. E’ l’informazione a rendere edotto il sistema delle istantanee condizioni al contorno, comunicandogli le “differenze” (“errori”) fra comando intenzionale ed ambiente
e promuovendo l’elaborazione delle opportune correzioni( R. Paparella Treccia) 
Bateson dice : “l’informazione è una differenza che genera una differenza”. Alla nascita molte importanti tappe della NEUROGENESI sono già state acquisite(quali la proliferazione e migrazione neuronale, sviluppo del cilindrasse e dei dendriti, stratificazione corticale, proliferazione gliale). Il comportamento neurologico del neonato è comunque condizionato da alcuni aspetti maturativi del sistema nervoso, quali una rete sinaptica ancora relativamente povera e una scarsa mielinizzazione dei cilindrassi.  La mielinizzazione delle fibre nervose embriologicamente, segue il senso cranio-caudale: parte dai nervi motori oculari, della nuca,  delle spalle, del gomito, ecc.. • La normale attività dei muscoli degli arti inferiori e quindi la deambulazione del bambino sono strettamente legati al completamento della mielinizzazione delle radici del plesso lombare e sacrale. LA MIELINIZZAZIONE DELLO SCIATICO SI COMPLETA SOLO ALL’ETA’ DI 4-6 ANNI. Pertanto, nel bambino al di sotto dei 4-6 anni, non essendo ancora completata la mielinizzazione di S1 e S2, la parte dorsale estensoria
del piede prevale neurologicamente sulla flessione plantare.  Infatti, alla
stimolazione, per strisciamento plantare si otterrà un’estensione delle dita.
Non si tratta quindi di un Babinski, legato a lesione dei fasci piramidali. Col completamento della mielinizzazione delle radici di S1 e S2, alla stimolazione per strisciamento del piede, si ottiene una flessione plantare
delle dita del piede. Generalmente il riflesso in flessione plantare è preceduto da una fase in cui la risposta è indifferente.  E’ molto importante
controllare che non ci sia un ritardo di oltre i 4-6 mesi nella comparsa del
riflesso cutaneo plantare in flessione in un piede rispetto all’altro. Infatti, questo ritardo può creare delle turbe propriocettive che possono innescare
degli squilibri a carico del bacino ed essere alla base della scoliosi. Nel
bambino che non presenta ancora una flessione delle dita del piede alla
stimolazione plantare e che, dunque, non ha ancora completato la mielinizzazione dello sciatico è improprio parlare di “PIEDE PIATTO”. Si tratta di un PIEDE ATONICO in quanto non si ha ancora una normale funzionalità dei recettori estero e propriocettivi. Il cervelletto non può quindi rispondere fisiologicamente alla stimolazione dei meccanorecettori della pianta del piede. Pertanto NON SI PUO’ EFFETTUARE UNA CORREZIONE PROPRIOCETTIVA CON PLANTARI.  A questo punto dello sviluppo si devono distinguere due situazioni: A) piede piatto-valgo: sotto carico si verifica per lo più in soggetti con lassità legamentosa, ipotonia e scarso sviluppo della muscolatura. Se non sono presenti altre anomalie dell’assetto del piede e, se, in situazione di scarico, sono evidenti le volte fisiologiche della pianta, NON E’ NECESSARIO intervenire con provvedimenti terapeutici. Vero piattismo con valgismo del retropiede, caduta e successiva rotazione mediale dell’astragalo e dello scafoide, che si vengono a sub-lussare nei confronti del calcagno: in questo caso si avrà un allargamento della base di appoggio con scomparsa della volta longitudinale anche in situazione di scarico: in questo sarà consigliato un trattamento con plantari classici.Quando il bambino ha completato la mielinizzazione e presenta, quindi, il riflesso cutaneo-plantare in flessione, il piede e le formazioni tibiali non sono ancora completate per la presenza delle cartilagini di coniugazione. In questo stadio dello sviluppo si ha un VALGO CALCANEARE FISIOLOGICO. Al valgismo calcaneare corrisponderanno delle frecce (curve rachidee) peculiari di questo periodo della crescita.  Solo la misura delle frecce ci potrà dire se siamo in un ambito di fisiologia o in patologia. Infatti, da un punto di vista ANTROPOLOGICO, ogni anomalia della statica(deviazione delle curve rachidee sul piano sagittale),corrisponde ad un dismorfismo podalico. La stabilizzazione delle curve rachidee avviene grazie alla maturazione estero-propriocettiva del piede, che è quindi il responsabile delle modificazioni delle curve rachidee in posizione eretta (ORTOSTATISMO): la fisiologica lordosi lombare si forma e si stabilizza a partire dalla formazione di una fisiologica e stabile volta plantare, regolando così anche la cifosi dorsale e la lordosi cervicale. Nel bambino si possono avere due casi: A)Il bambino che non ha ancora raggiunto una completa maturazione del sistema nervoso (mielinizzazione) e che presenta un riflesso cutaneo plantare indifferente o in estensione, ha una caratteristica particolare: ha una freccia cervicale costante di 4 cm. Il bambino, infatti, possiede precocemente una propriocettività perfetta a livello della nuca. La nuca e la testa sono pertanto gli elementi propriocettivi di riferimento. Le altre fecce sono incostanti. Man mano che il bimbo cresce, le formazioni propriocettive maturano in senso cranio-caudale. Fino a quando la propriocettività degli arti non sarà completata il bambino potrà reggersi in piedi autonomamente e camminare ma avrà
sempre un cammino particolare e presenterà una variazione enorme delle frecce lombari: però a livello della nuca presenterà una freccia costante di 4 cm.  Ogni altra misura nasconderà una patologia. Nel bimbo di 4-5 anni di età questo è il metodo più semplice per fare diagnosi ed è molto importante per la valutazione di normalità. Lo studio della funzione visiva è difficile per la mancata collaborazione ma anche perché il bimbo non sa riconoscere certe immagini. Lo stesso vale per l’udito. Se ha problemi a carico dei due organi di senso la freccia non potrà essere di 4 cm. Se il bimbo presenta una miopia, un' occipite e scapulum non saranno più nello stesso piano ma il bimbo avrà una proiezione in avanti della testa con un aumento della freccia cervicale. Se si tratta invece di sordità, oltre alla proiezione in avanti del massiccio cefalico, si avrà anche una rotazione del capo: il bimbo infatti porterà il capo in rotazione anteriore dalla parte in cui avrà il suo migliore udito.  B) Nel bimbo dopo la comparsa del riflesso cutaneo plantare in flessione, un po’ alla volta si osserverà un recupero della sua freccia lombare. All’inizio sono presenti delle grandi variazioni ( nel bimbo la freccia lombare può variare da 8 a 4 cm e un po’ alla volta le freccie lombari si stabilizzano intorno ai 4 cm (che sarà la freccia normale della adulto). E’ quindi il piede il responsabile delle modificazioni delle curve vertebrali in posizione eretta (ortostatismo). La fisiologica lordosi lombare si forma e si stabilizza a partire dalla formazione di una fisiologica e stabile volta plantare, a 5-6 anni di età, che libera il tronco encefalico da uno stato di ipertonicità, regolando così anche la cifosi dorsale e la lordosi cervicale. Pertanto nel neonato e fino a circa 8 mesi è fisiologica la presenza di ginocchia vare e piede in supinazione. A partire da circa 1 anno, è normale che il piede sia un po’ pronato e piatto, che le ginocchia siano un po’ valghe e che vi sia una leggera iperlordosi lombare.  Lo studio del piede non può costituire da solo un criterio di normalità. Lo studio del piede deve costantemente essere associato alla misurazione delle frecce rachidee.  Perché le frecce possano essere quelle dell’adulto normale devono derivare da una risposta propriocettiva ortostatica normale che si ha solo a due condizioni: 1) completamento della mielinizzazione dello sciatico 2) scomparsa delle cartilagini di coniugazione. Nell’età evolutiva un piede che presenta le caratteristiche del piede dell’adulto non è un piede normale, logico. Questo può essere legato ad es. ad una pubertà precoce o ad altri problemi diencefalici. E’ da ricordare che l’uso della calzatura sportiva o ortopedica può influire sulla evoluzione dell’impronta e delle frecce, in quanto rischia di ritardare o di alterare l’evoluzione normale del piede e della statica che ne consegue.

 

 

CURARE IL MAL DI SCHIENA CON L’OSTEOPATIA E LA POSTUROLOGIA       

 
Un recente studio statistico Americano, afferma che il 93% della popolazione mondiale dei paesi moderni soffre di mal di schiena.

                     PER QUALI MOTIVI?

Le cause del mal di schiena (cervicalgie-dorsalgie-lombalgie) sono diverse e tra queste la causa MECCANICA è statisticamente la piu’ frequente. Il dolore è dovuto ad una compromissione del movimento fisiologico delle vertebre che, per cosi’ dire, si bloccano a seguito di un’ aumento della tensione muscolare che comprime le vertebre. Inoltre,un’ altra causa meccanica (statisticamente importante) è da ricercare in una distorsione dell’articolazione sacro-iliaca.

Le domande piu’ intelligenti, allo scopo di curare il dolore ma soprattutto la causa del dolore, sono:

1)   “ CHE COSA HA CAUSATO QUESTA IPERTONIA MUSCOLARE ?”.

La risposta è: la NOSTRA POSTURA SCORRETTA.

 

2)   “CHE COSA HA CAUSATO LA NOSTRA POSTURA SCORRETTA ?”

La risposta è: un’alterazione del nostro sistema di controllo dell’equilibrio.

 

3)   “CHE COSA HA CAUSATO QUESTA ALTERAZIONE DEL SISTEMA DI CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO?”

La risposta è: la disfunzione di uno dei sottosistemi di controllo dell’equilibrio. Quindi dobbiamo ricercare la causa andando a studiare:

-come appoggiamo i piedi

-come deglutiamo

-come funziona il movimento dei nostri occhi

-come funziona la nostra occlusione dentale

-come funziona il nostro vestibolo (orecchio interno)

-come funziona il nostro rachide vertebrale (la stessa protrusione o ernia possono avere una causa meccanica, ossia conseguente  ad una compressione delle vertebre in schiene cifotiche o iperlordosiche)

-se abbiamo delle cicatrici patologiche

-se ci sono  problemi viscerali (colite-cisti ovariche-ecc.)

 

Alla fine dello studio sia clinico che strumentale (esame stabilometrico statico) saremo a conoscenza della causa del nostro mal di schiena, quindi avremo una diagnosi e solo allora potremo intraprendere la corretta terapia. Terapia che, secondo il nostro studio meccanico e neurofisiologico, è di tipo causativo e non di tipo sintomatologico come ci viene proposto da decenni e decenni  dai nostri colleghi, diciamo tradizionalisti. Una terapia a base di farmaci, salvo casi veramente necessari, è solo una terapia palliativa che non risolve la causa del nostro dolore. Il trattamento osteopatico, che va a liberare il blocco vertebrale o sacro-iliaco e detensiona il sistema muscolare, associato allo studio posturale, che va alla ricerca della causa del nostro dolore, rappresentano oggi dal punto scientifico l’approccio piu’ idoneo.

Dr. Pantaleo Giuseppe

Medico-Chirurgo

MD Osteopata- Posturologia Clinica-Ortopedia Clinica

ROTULA O PATELLA

SINDROME FEMORO-ROTULEA

Oggi è comune una diagnosi ortopedica di “ SINDROME DOLOROSA ANTERIORE DEL GINOCCHIO” nella quale si classificano una serie di patologie che fanno tutte riferimento all’articolazione femoro-rotulea o alle strutture di supporto che stanno attorno ad essa. L'etiopatogenesi di tale dolore è multifattoriale: malallineamento femoro-rotuleo, tendinopatie rotulee, iperpressione rotulea esterna, condromalacia,ecc. sono fra le cause più comuni. Questo tipo di patologia e’ frequente nella popolazione giovanile, in prevalenza di sesso femminile, ed è da considerare una patologia "noiosa", mal sopportata, ma eccezionalmente grave. La sintomatologia è comune a tutti i quadri patologici; clinicamente il dolore è anteriore, spesso dietro la rotula, ma anche mediale o laterale ed è dovuto alla forte trazione delle strutture legamentose, altre volte il dolore si
localizza a livello del poplite per un ipertono dei muscoli flessori. Il dolore compare con la flesso-estensione del ginocchio, con la flessione prolungata (segno del cinematografo), nel salire e scendere le scale (per via di una contrazione eccentrica del quadricipite che determina un considerevole aumento delle sollecitazione sul tendine rotuleo), nel sedersi e nell’alzarsi da una sedia o nell'improvviso cambio di direzione. Altra caratteristica sintomatologica è la sensazione di cedimento avvertita dal paziente, conseguenza del malallineamento e dell’ipotonotrofia del quadricipite, che si associa a pseudoblocchi. Approfondendo l’eziopatogenesi di tale sindrome, sappiamo che è strettamente correlabile all’articolazione femoro-rotulea, ma dobbiamo discriminare quelle in cui la rotula è stabile da quelle in cui la rotula è instabile. Il malallineamento femoro-rotuleo (con tilt o sub lussazione) che, secondo la teoria neurogena, determina una retrazione con conseguente accorciamento del retinacolo laterale, può essere il responsabile del dolore anteriore di ginocchio, a causa dei ripetuti stress a cui è sottoposta l’articolazione femoro-rotulea.Tuttavia tale sindrome algica può essere dovuta alla traslazione della rotula secondo i tre piani dello spazio. Sul piano frontale deve essere presa in considerazione l’angolo Q femorale. Tale angolo è aumentato in caso di antiversione femorale, di torsione tibiale esterna, di ginocchio valgo, di piede piatto valgo, di ipertono del muscolo tensore della fascia lata e del tratto ileo-tibiale con conseguente aumento delle forze lateralizzanti della rotula. Sul piano laterale si considera invece l’altezza della rotula, la presenza di un ginocchio flesso o di un ginocchio recurvato. Sul piano orizzontale, si valuta la rotazione della rotula. Altre cause che possono contribuire ad accentuare il dolore e l’instabilità sono l’ipotrofia del muscolo vasto mediale obliquo, la morfologia della rotula e della troclea, la lassità legamentosa costituzionale, la presenza di retrazioni dei flessori mediali e del gastrocnemio, la sindrome da iperpressione rotulea esterna. In definitiva, è il sovraccarico della cartilagine e dell’osso sub-condrale che, provocando una lesione cartilaginea superficiale o profonda o addirittura microfratture da stress degli strati profondi dell’osso condrale riccamente
innervato, causa il dolore. Ciò può verificarsi sia nel caso di un overuse, come negli sportivi, sia a causa di un trauma diretto accidentale. La diagnosi differenziale deve esser posta con la sindrome della bandelletta ileo-tibiale, con le tendinopatie rotulee, con i neuromi, con le osteocondrosi dissecanti, con le fratture da stress, con l’algodistrofia che sono condizioni infiammatorie di natura reumatologiche. Gli esami strumentali da effettuare sono: una
radiografia in ortostasi in proiezione antero-posteriore, una radiografia in proiezione laterale con ginocchio flesso a 30° gradi ed una radiografia assiale di rotula a 45° gradi di flessione del ginocchio. Il trattamento del dolore anteriore di ginocchio è innanzitutto conservativo basato su una riabilitazione specifica. Solo in alcuni casi si può porre l’indicazione alla chirurgia.

SUB-LUSSAZIONE ROTULA
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