SISTEMA STOMATOGNATICO

Il Sistema Stomatognatico non è un ingresso primario come l’occhio, il vestibolo ed il piede, tuttavia è capace di alterare l’equilibrio del sistema tonico posturale agendo sia direttamente sia indirettamente attraverso un’azione sul recettore oculare. Talvolta assume un’azione di compenso nella dinamica dei disturbi posturali e può essere anche utilizzato nell´ambito di un programma terapeutico di riprogrammazione neuro-sensoriale. Qualsiasi problema odontoiatrico (una carie, una mancanza di denti o gravi problemi ortodontici) che causi un errore di masticazione porta ad uno spostamento della mandibola dalla sua posizione corretta rispetto al mascellare superiore, si verifica una "dislocazione della mandibola“, ossia la mandibola non è più nella sua posizione fisiologica, ma tuttavia essa puo’ essere ancora funzionale. L’aspetto fondamentale della disfunzione dell’apparato stomatognatico è rappresentato non da una alterata postura della mandibola ma dalla situazione di discrepanza tra posizione strutturale e funzionale ed è cio’ che rappresenta l’essenza della patologia. 21)

DALLA GNATOLOGIA CLASSICA ALLA GNATOLOGIA FUNZIONALE.

La gnatologia classica pone come elemento fondamentale il condilo e la sua posizione nella fossa glenoidea: si parla di centrica. La classificazione gnatologica classica parte dal presupposto di simmetria strutturale tra le parti ossee della base cranica. Mentre per la gnatologia funzionale l’elemento fondamentale è il sistema neuromuscolare (B. JANKELSON-1969-). Qui si parla di miocentrica (o centrica neuromuscolare) in quanto determinata dai muscoli. La miocentrica e’ la posizione di occlussione che si ottiene partendo dalla posizione di riposo, muovendo la mandibola lungo la traiettoria data dai muscoli per 1,5-2,4 mm. A sostegno della gnatologia funzionale ci sono sia studi embriologici (R. BOURDIOL-neurofisiologo) che teorie sull'accrescimento cranio-facciale ( Moss, Enlow, Deshayes, Delaire ). Gli studi di Bourdiol sull’embriologia evidenziano che in realta' la simmetria strutturale tra le parti ossee della base cranica non esiste, in quanto l'embrione umano e'perfettamente simmetrico soltanto durante le prime quattro settimane di vita; dal 21°giorno, la formazione del cuore e dell'aorta, con il sistema vascolare carotideo, impone un'asimmetria anatomica e funzionale in quanto le leggi emodinamiche favoriscono l'irrorazione dell'emisfero cerebrale sinistro. Tale asimmetria costituzionale della mandibola viene confermata dalle varie teorie sull'accrescimento cranio-facciale ( Moss, Enlow, Deshayes, Delaire ), che concordano nel ritenere la base cranica, ed in particolare la sincondrosi sfeno-basilare ( SSB ), come il luogo e il centro di crescita primario per tutto il tempo in cui il cervello, il cui volume e' stabilito geneticamente, e' in crescita. La predominanza strutturale e funzionale dell’emisfero cerebrale sx porta la SSB, tramite le membrane endocraniche ( Dura e Pia Madre, Aracnoide) , ad assumere una posizione che tridimensionalmente valutata, e'sempre asimmetrica. Quindi possiamo dire che in fisiologia esiste una postura strutturale “asimmetrica” della mandibola,che pero’ non vuol dire che essa sia disfunzionale, lo diventera’ solo quando sara’ iperfunzionale.Pertanto ognuno di noi ha un’occlusione che è

espressione della propria situazione posturale stato-dinamica. La malocclusione rappresenta una risposta adattativa di un sistema biologico a fattori destabilizzanti. Solo quando si realizzano determinate condizioni che portano ad un cambiamento funzionale dell’occlussione potremo avere anche eventualmente ripercussioni negative su tutta la postura.

FUNZIONE DELL’APPARATO STOMATOGNATICO

La sua corretta funzione determina la posizione e la morfologia delle arcate dentarie in modo tale che la funzione stessa possa svolgersi correttamente attraverso un meccanismo di feed-back propriocettivo. La funzione è l’espressione dello schema motorio involontario che si è formato nel cervelletto e che si attua tramite il sistema neuro-muscolare. In una normale funzione si hanno azioni ripetute con relative stimolazioni propriocettive per il cervello che modula la coordinazione neuromotoria per ottenere una funzione ottimale, infatti il cervello mantiene sotto controllo ogni funzione tramite i recettori. La disfunzione si realizza quando si viene a creare una discrepanza tra la posizione strutturale e quella funzionale che supera la soglia di adattabilita’ dell’apparato ed eventualmente degli apparati contigui con segni di scompenso. La necessita’ del compenso porta alla costituzione di schemi motori alterati che spesso non comportano danni organici. Quando si parla di funzione dell’apparato stomatognatico si fa’ riferimento ad un programma neuromotorio integrato che interessa i denti, le ossa, le articolazioni, i muscoli, il rachide cervicale, il vestibolo e la psiche. Per cui al termine di disfunzione dell’apparato stomatognatico alcuni preferiscono quello di DISORDINE CRANIO-CERVICO-MANDIBOLARE. La funzione principale dell’apparato stomatognatico è quella di mantenere la posizione di riposo, segue quella della deglutizione, della fonazione e della masticazione. Per definizione la postura a riposo è la posizione in cui c’è il minimo di imput propriocettivo, ossia i denti non si toccano con i movimenti della testa. Fisiologicamente questa distanza è compresa tra 1,5 e 2,4 mm. I denti non devono toccarsi altrimenti si avranno stimoli propriocettivi che il cervello dovrebbe interpretare e quindi rispondere. L’unico momento fisiologico in cui i denti vengono a contatto è la deglutizione realizzando quindi l’occlusione. Ricordiamo che ogni volta che deglutiamo dovremo partire dalla posizione di riposo, salire lungo la traiettoria neuromuscolare,raggiungere i denti della mascella dopo 1,5-2,4 mm,stabilizzare la mandibola con l’ingranaggio occlusale e svolgere il resto del meccanismo della deglutizione. In condizioni fisiologiche avremo muscoli in tono che sorreggono la mandibola tale che tra le due arcate ci sia uno spazio libero di 1,5-2,4 mm. Lo spazio libero diminuito e tipico dei serratori e bruxisti. Uno spazio libero aumentato è tipico nei precontatti o nei denti estrusi.

CONNESSIONE APP. STOMATOGNATICO SISTEMA POSTURALE

Tra il sistema stomatognatico o meglio dire tra il sistema cranio-cervico-mandibolare ed il sistema posturale, esiste una connessione sia di tipo biomeccanico che di tipo neurologico. Il sistema stomatognatico (cranio-cervico-mandibolare) è costituito dal sottosistema cranio-mandibolare e dal rachide cervicale. Il sottosistema cranio-mandibolare comprende la mandibola, il mascellare, le ossa craniche e l’articolazione temporo-mandibolare.

La correlazione di tipo biomeccanico: è realizzata dal sistema muscolo-connettivale che mette in continuita’ anatomo-funzionale la struttura cranio-mandibolare con quella cervicale, con il cingolo scapolare e gli organi interni per mezzo dell’interposizione dell’osso ioide. La stimolazione di un muscolo crea a catena la contrazione di tutti i muscoli collegati funzionalmente tra loro (ROLL). Quindi considerando i muscoli masticatori facenti parte del sistema muscolare generale possiamo comprendere come delle alterazioni di tale sistema possano a loro volta alterare il sistema masticatorio. Tuttavia il carattere multisinaptico e la notevole quantità di centri modulatori che interferiscono con le loro proiezioni sugli altri segmenti corporei fanno si che l’azione dell’apparato stomatognatico sul sistema posturale sia comunque modesta sulla funzione motoria complessiva.

La correlazione di tipo neurologico: si realizza per mezzo delle afferenze propriocettive dell’apparato stomatognatico che originano dai fusi neuromuscolari dei muscoli masticatori e linguali, dai propriocettori tendinei, dai meccanocettori articolari e dai pressocettori alveolari e paradontali. Tali afferenze raggiungono i nuclei sensitivi del facciale, del trigemino e dell’ipoglosso che, a loro volta, inviano afferenze al cervelletto, al locus coeruleus e al nucleo vestibolare laterale (di Deiters). La convergenza di queste informazioni propriocettive sul sistema nervoso centrale consente una serie di controlli riflessi sia della postura dell’apparato stomatognatico che, più in generale, di quella di tutto il corpo. E’ probabile comunque che il rapporto tra occlusione e postura si evidenzi al massimo durante la deglutizione, questa, infatti, appare la funzione più importante dell’apparato stomatognatico, ripetendosi centinaia di volte durante il giorno (fino anche a 1500-2000 volte). La lingua, all’ interno del sistema stomatognatico, riveste un ruolo di primaria importanza, in quanto capace di condizionarne la morfologia, la funzione ma soprattutto capace di creare disarmonia.

Ruolo dei disordini del rachide e della postura in correlazione alle problematiche cranio mandibolari.

Pertanto, l’ipotesi di una correlazione tra postura ed occlusione è giustificata dall’evidenza di rapporti anatomo-funzionali tra il sistema stomatognatico e le strutture deputate al controllo della postura. L’importanza delle afferenze propriocettive mandibolari (TRIGEMINO) nel controllo della postura è avvalorata dalle connessioni sinaptiche tra i nervi propriocettivi mandibolari ed i nervi deputati al mantenimento dell’equilibrio. L’innervazione dell’apparato stomatognatico è fornita essenzialmente dal trigemino. La sensibilità propriocettiva dello distretto stomatognatico è realizzata da fibre nervose i cui corpi cellulari si trovano nel nucleo mesencefalico del trigemino (NMT). Tali afferenze trigeminali possono modificare il meccanismo di controllo della postura. Il nucleo mesencefalico del trigemino (NMT) è un nucleo sensoriale che si estende dalla parte dorsale del nucleo spinale del trigemino alla parte caudale del collicolo superiore. Le cellule di questo nucleo sono protoneuroni con funzione di cellule gangliari. Nel NMT i neuroni associati con i muscoli extra-oculari sono presenti insieme ai neuroni primari afferenti associati con i muscoli masticatori, polpa, dente e legamenti paradontali. Dal NMT si dipartono fibre dirette al: cervelletto-formazione reticolare-nuclei vestibolari-midollo spinale-muscoli estrinseci oculari. Quindi esistono collegamenti neuronali tra trigemino e vestibolo (diretto), tra trigemino e nuclei oculomotori, nonchè collegamenti tra trigemino-vestiboli-ipoglosso. L’ipoglosso ha collegamenti con i nuclei oculomotori-cervelletto e vestibolo. Esiste quindi un lavoro interdipendente tra bocca, occhio e vestibolo. Proiezioni del trigemino sono state evidenziate nella porzione piu’ caudale del tronco encefalico e a livello spinale fino a C5 controlaterale e C7 omolaterale(KERRFWL-MARFUT). Inoltre, sono stati dimostrati a livello del midollo spinale rapporti tra le terminazioni nervose trigeminali e quelle dei primi plessi cervicali tanto da far supporre l’esistenza di vie nervose di convergenza o di interconnessione a livello del nucleo spinale, che spiegherebbero l’insorgenza di sintomatologie variabili a livello della faccia, dell’articolazione temporo-mandibolare e delle porzioni dermatomeriche dei primi nervi cervicali in caso di mioartropatia di ognuno di questi distretti e potrebbe essere la causa del dolore diffuso e riferito che spesso accompagna alcune forme di cefalea e di dolore oro-cranio-facciale.

Dr. GIUSEPPE PANTALEO

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