SISTEMA VISIVO E POSTURA

L’occhio e’ il principale organo sensoriale del sistema afferente del Sistema Tonico Posturale e dal quale provengono la maggior parte delle informazioni esterocettive dirette al SNC , inoltre la vista costituisce la principale sorgente della sensazione cinestetica (HERMAN et al. 1985). L’occhio è al tempo stesso organo esterocettivo, attraverso la funzione retinica (i recettori sensoriali sono i fotorecettori rappresentati dai coni e bastoncelli della retina, che inviano all'encefalo informazioni sull'ambiente esterno) ed organo propriocettivo legato sia all’attività dei muscoli estrinseci oculari e sia alle vie dell’oculocefalogiria che controllano i muscoli del collo, della spalla e dell’occhio. La visione funziona come un propriocettore fornendo informazioni sulla posizione del corpo. Esiste una relazione bidirezionale tra funzione visiva e postura, infatti un’alterazione della funzione visiva comporta una modifica della postura e viceversa. Visione e postura quindi sono due meccanismi all’interno di un unico processo percettivo. La retina, visione periferica, invia al cervello  informazioni derivanti da tutto l’ ambiente esterno, consentendo la stabilità posturale antero-posteriore,la fovea, visione centrale,analizza in maniera precisa l'oggetto del nostro interesse, fornendoci la stabilità posturale laterale. L’ informazione sensoriale visiva è attiva quando l’ambiente visivo è vicino, infatti se la mira visiva è distante 5 metri o più, le informazioni che provengono dal recettore visivo sono poco importanti da non venire prese in considerazione dal STP. Per fare in modo che il STP possa utilizzare le informazioni visive per il mantenimento dell’equilibrio, è necessario che le informazioni visive siano comparate a quelle che provengono dal vestibolo e dai piedi. La spiegazione di come il sistema visivo possa influenzare la postura e’ da ricercare sia in ambito neurologico che meccanico. Dal punto di vista neurologico esiste una serie di collegamenti tra il sistema visivo e le strutture costituenti il sistema di regolazione della postura come il vestibolo, il cervelletto, le aree encefaliche frontali e parietali. Tre principali circuiti nervosi e cioe’ il movimento di inseguimento lento o Smooth Pursuit, il Riflesso vestibolo- oculomotore ed il Sistema Saccadico sono alla base delle principali funzioni del sistema visivo, che sono:

1. movimento di inseguimento lento (o Smooth pursuit)

2. fissazione

3. riflesso optocinetico -optocinesia

4. riflesso vestibolo-oculomotore

5. nistagmo

6. movimenti saccadici

I tre circuiti nervosi si infuenzano reciprocamente, per esempio la fissazione inibisce il nistagmo,lo “smooth pursuit” è in grado di inibire sia il riflesso vestibolo-oculomotore che le saccadi.

LA VIA DELL' INSEGUIMENTO LENTO (Smooth pursuit) è rappresentata dal nucleo dorso laterale del ponte ( Dorso Lateral Pontine Nuclei -  DLPN). L'informazione visiva per poter inseguire un bersaglio origina dalla fovea e da qui, attraverso le aree visive primaria e secondarie, arriva al DLPN. Dal nucleo il segnale va al cervelletto e da qui ai nervi oculomotori. Il DLPN  riceve informazione anche dal polo frontale (FEF) (a sua volta connesso con le aree visive secondarie) e dai nuclei del tratto ottico (NOT) situati sulla via visiva primaria.

IL SISTEMA DELLE SACCADI:il segnale motorio origina dal nucleo Saccade Generator (SG) situato tra il mesencefalo ed il ponte; questo nucleo riceve stimoli da due vie: 1)dal collicolo superiore e dalle aree parietali e frontali (PEF e FEF), in collegamento tra di loro; 2) dalle aree frontali secondarie (Secondary Eye Fields – SEF) ed arriva al SG dopo essere passata dal Nucleus Reticularis Tegmenti Pontis e dal cervelletto.

IL RIFLESSO VESTIBOLO-OCULOMOTORE

Origina nel vestibolo e stimola i muscoli oculomotori attraverso una via diretta ed una indiretta che passa per il cervelletto.

Da ricordare,inoltre altri circuiti cerebrali che coinvolgono l'occhio sono:

-la via cortico retinica che riporta un feedback corticale alla retina.

-la via che porta all'ipotalamo le informazioni sui cicli luce- buio che il sistema nervoso autonomo utilizza per tutti i processi vegetativi che abbiano un ritmo circadiano.

Dal punto di vista meccanico,i muscoli estrinseci oculari fanno parte della catena propriocettiva posturale (catena muscolo-connettivale) ed ogni modifica della loro tensione si ripercuote lungo tutta la catena con i conseguenti adattamenti necessari. Pertanto  una variazione della tensione dei muscoli oculari estrinseci induce una conseguente variazione di tensione della catena muscolo-connettivale fino all’appoggio podalico. Quindi i problemi visivi sono in grado di comportare disturbi posturali, infatti un'eccessiva tensione dei muscoli extraoculari (indotta da prismi o da lenti non centrate) è in grado di provocare rotazioni-inclinazioni automatiche di natura compensatoria della testa determinando una postura scorretta della testa (c.d. postura anomale del capo-PAC). Pertanto una perdita dell’allineamento visivo determina in maniera automatica ed inconscia una rotazione e/o inclinazione della testa al fine di avere una visione nitida. Tuttavia nel tempo tale modifica dell’atteggiamento posturale della testa causera’ uno stato di ipertonia muscolare con disturbi intervertebrali cui seguiranno ipomobilita’ segmentale e se tale situazione si protrarra’ nel tempo si avranno lesioni di tipo degenerativo. Alterazioni della funzione visiva determinano, quindi, una catena di risposte da parte della componente motoria (adattamento posturale) con alterazioni posturali della testa e possibili ripercussioni fino ai piedi, i quali compensano modificando l'appoggio innescando così un circolo vizioso che porta a un progressivo peggioramento della situazione. D'altro canto, alterazioni posturali propriocettive ed esterocettive podaliche o problematiche dell'apparato stomatognatico, possono essere, a loro volta, causa di problemi visivi o coesistere con quest'ultime. Quindi le alterazioni posturali di qualsiasi origine, possono modificare il meccanismo della visione che è il risultato di un’azione sinergica tra vari muscoli e di reazioni riflesse da imputi neurologici. I muscoli oculomotori estrinseci, oltre che con i muscoli oculari intrinseci e delle palpebre, funzionano in stretta sinergia con i muscoli facciali e del collo (il muscolo trapezio e lo sternocleidomastoideo sono innervati dall’ XI nervo cranico -nervo accessorio spinale). Pertanto ogni volta che gli occhi si muovono generano un imput di contrazione dei muscoli della nuca per consentire alla testa di cambiare posizione al fine di fissare l’oggetto di interesse. Di conseguenza i meccanocettori articolari del rachide cervicale inviano informazioni ai vestiboli che, attraverso la via vestibolo-spinale, determinano l’attivazione dei motoneuroni alfa dei muscoli estensori di tutto il corpo al fine di mantenere l’equilibrio. Quindi lo scopo principale della relazione visione-postura è quello di assicurare un funzionamento binoculare perfetto della percezione visiva, in quanto la funzione dei movimenti oculari e’ quella di spostare  e stabilizzare lo sguardo. A spostare lo sguardo in modo tale che l’oggetto interessato giaccia entro 0,15° dal centro della fovea. A stabilizzare lo sguardo in modo tale che la velocita’ di slittamento delle immagini sulla retina sia compresa tra 0,15 e 2-3° affinche’ la qualita’ della visione sia buona. Per fare queste due cose, il sistema oculomotorio deve poter controllare la posizione e la velocita’ delle immagini sulla retina. I movimenti oculari sono quindi funzionali alla visione, c’è relazione tra sistema visivo ed apparato oculomotorio. Tutto questo perche’ lo scopo del vedere è comprendere.  I problemi visivi sono dovuti sia ad un deficit di sviluppo del sistema visivo e sia ad un deficit di altri sistemi coinvolti con quello visivo (c.d.DEFICT VISUO-PERCETTIVO-MOTORIO). In maniera piu’ specifica la propriocezione dei muscoli oculari è assistita dalla propriocezione dei muscoli della testa e del collo (oculocefalogiria) e le informazioni derivanti da tutta la catena propriocettiva oculare, insieme a quella di tutti gli arti, generano la percezione spaziale dei segmenti corporei tra di loro e del corpo nello spazio. Ogni movimento del corpo inizia con il movimento degli occhi nella direzione del bersaglio e tutti i movimenti oculari sono associati a movimenti compensatori della testa (ad esempio la contrazione del retto superiore e dello SCM determina lo spostamento della testa all’indietro;la stimolazione dello SCM e dello Splenio determina un movimento oculare di versione orizzontale; la stimolazione del retto mediale di un lato ed il retto laterale del lato opposto determina un’inclinazione del corpo dal lato del retto mediale). In conclusione, l’oculomotricità informa sulla posizione dell’occhio in relazione al vestibolo ed è un recettore fondamentale per il sistema posturale in quanto oltre  a dare informazioni visive da anche informazioni di tutto il sistema di propriocezione e vestibolare (otolitica). Nei casi in cui il problema visivo è primario rispetto a quello posturale, il trattamento primario sara’ una riabilitazione visiva oppure una correzione con occhiali. Quando invece, il difetto visivo è secondario ad una disfunzione posturale, la rieducazione visiva non sara’ risolutiva e bisognera’ trattare la causa primaria. Infatti le disfunzioni oculomotorie possono avere un’origine vestibolare ed anche difetti della vista possono derivare da stress, stati depressivi, ecc.

       IL CONTROLLO VISUO-POSTURALE

E’ basato sul riflesso optocinetico che viene attivato dai movimenti di traslazione retinica delle immagini provocati dalle oscillazioni laterali della testa. La traslazione retinica è tanto minore quanto più lontano è il riferimento visivo e cio’ per ragioni geometriche. L’ampiezza delle oscillazioni posturali aumenta progressivamente al crescere della distanza del riferimento visivo  tra 0 e 5 metri, quando la distanza è maggiore, le oscillazioni hanno la stessa ampiezza che ad occhi chiusi.  Affinchè  il riflesso visuo-posturale si esplichi occorre che lo spostamento dell’immagine retinica superi un valore soglia al di sotto del quale non si evoca alcuna risposta motoria. Si può quindi prevedere che la stabilità posturale diminuisca quando aumenta la distanza tra l’occhio e gli oggetti del campo visivo che forniscono un riferimento stazionario. Quando l’immagine di un oggetto si sposta sulla retina, in seguito ad un movimento della testa, la muscolatura riceve dei comandi per opporsi al movimento e ristabilire la postura. Ad esempio se una persona  percepisce che il corpo si inclina a destra  è il riflesso visuo-posturale che  rinforza la spinta estensoria della gamba destra, come per reagire alla caduta illusoria in quella direzione e il corpo viene spinto ad inclinarsi verso sinistra. La correzione visiva consiste dunque nel rilievo della modificazione subita dall’immagine e nell’emissione di un comando motore che muove l’organismo in modo da riportare l’immagine nella posizione di partenza. La funzione visiva, paracentrale e periferica, dell’occhio è fondamentale nel mantenimento dell’equilibrio, nella deambulazione e nella coordinazione motoria. Questo perche’  circa il 20% delle fibre nervose provenienti dagli occhi formano sinapsi con neuroni provenienti da aree motorie prima di raggiungere la corteccia (DUKE-ELDER-MOTIVO NEUROLOGICO). Da ricordare che la formazione reticolare è correlata con la macula retinica e con il sistema propriocettivo e possono interagire al fine di produrre aggiustamenti fini in condizioni sia statiche che dinamiche. Si è visto che se si mantiene una postura scorretta per tanto tempo, si hanno effetti sulla coordinazione binoculare, il rendimento accomodativo diventa diverso tra i due occhi, compaiono forie e si possono accentuare le anisometropie, si degrada l’equilibrio del sistema visivo.

 

Disfunzioni  oculari causa dei disordini posturali:

-Deficit della convergenza:alterazione della propriocezione muscolare extra-oculare (endorecezione).

-Eteroforie (o strabismi latenti) sono un  difetto di parallelismo degli assi visivi che alterano l’endorecezione.

-Alterazione dei movimenti saccadici

-Disturbi dell’accomodazione

-Ametropie: miopia, ipermetropia.

-Disturbi indotti dagli occhiali ( errori di centratura ed effetti prismatici indotti)

 

   DIFETTI DI CONVERGENZA OCULARE

La convergenza oculare è il movimento che compiono gli assi visivi quando si passa da una visione da lontano ad una da vicino. E’ un fenomeno complesso che permette di fissare correttamente un oggetto che si avvicina agli occhi. La convergenza oculare è la combinazione di tre diversi meccanismi: fusione, accomodazione e convergenza tonica. Nella visione, il meccanismo piu’ importante è la convergenza fusionale. Il ruolo dei movimenti di fusione è quello di modificare la posizione rispettiva degli occhi affinché le immagini si creino di nuovo su un paia di punti corrispondenti retinici (disparita’ retinica). La convergenza, può essere, come del resto tutti i movimenti oculari, volontaria o riflessa. Alla convergenza si associa una regolazione della quantità di luce che entra nell’occhio (riflesso della miosi). L’insufficienza di convergenza è dovuta all’ipertonia del muscolo retto esterno ed è il principale difetto posturale.

       Cause del difetto di convergenza

         Cause primarie:

traumi cervicali, distorsioni cervicali (per il coinvolgimento delle vie dell’oculocefalogiria al contrario),ipertensione endocranica da convulsioni, sindrome meningea,ictus cerebrovascolari, epilessie,fratture del rachide,sofferenze fetali

        Cause secondarie:

Focolaio dentale (omolaterale),disturbo occlusale (omolaterale) dovuto a precontatto o contatto non lavorante,epatiti (occhio dx),antidepressivi triciclici.

In caso di ipoconvergenza i pazienti non vedono mai doppio per effetto della soppressione che opera il SNC per compensare quella che sarebbe una diplopia (in questo caso però solo un occhio guarda, pur essendo capaci entrambi di vedere). I difetti di convergenza sono tra le prime cause di emicrania, soprattutto serale, di instabilità d’equilibrio, di caduta dell’anziano e del bambino, di chinetosi, di diplopia serale, distorsione di caviglia, dislessia e difficoltà di concentrazione nella lettura , di maldestrezza. I difetti di convergenza non si correggono mai da soli e provocano una nuova integrazione dello schema corporeo che funzionerà con il proprio difetto e con lo squilibrio posturale associato. L’occhio ipoconvergente altera la postura ATTRAVERSO due modi contemporaneamente:

- attraverso un circuito corto, basato sul c.d. riflesso miotatico , che limita la rotazione del capo dal lato dell’occhio ipoconvergente, innescato dalla stimolazione dei fusi neuromuscolari del m.retto esterno che e’ ipertonico.

- attraverso un circuito lungo, con l’ intervento dei nuclei centrali (nc base, nc vestibolari, prefrontali) e del cervelletto, che posteriorizza la spalla sinistra nel destrimane, la destra nel mancino (salvo rare eccezioni)                                   

 

                 ETEROFORIE

Si parla di ortoforia, quando gli occhi hanno le linee visive perfettamente parallele. In situazione di fisiologia, quando si guarda un’oggetto, entrambi gli occhi si posizionano in modo tale che le linee di sguardo si incontrino esattamente sul punto mirato dell'oggetto, senza che intervenga il riflesso di fusione. Le eteroforie sono invece delle deviazioni degli occhi non manifeste, ossia sono compensate dal sistema fusionale motorio. Esse sono rilevabili eliminando l’azione del sistema fusionale motorio (dissociazione fusionale) e devono essere distinte dalle deviazioni manifeste o eterotropie o strabismi.

     

Classificazione delle eteroforie:

       – Esoforia

       – Exoforia

       – Iperforia

       – Ipoforia

 

ESOFORIA: gli occhi tendono a iperconvergere, cioè a volgersi l’uno verso l'altro. Questo accade frequentemente nei casi di ipermetropia non corretta o di miopia elevata. A volte la causa puo’ essere uno spasmo accomodativo conseguenza dell'eccessivo uso della vista da vicino. L'eccesso di convergenza può causare l'insorgenza o l'aggravamento della miopia. Alle volte si riscontrano miopie semplicemente dovute a spasmo accomodativo. Anche stati emotivi conseguenti a traumi o situazioni difficili possono portare alla esoforia.

EXOFORIA: gli occhi tendono a deviare verso l'esterno, Esistono due tipi di exoforia:

•        1-da insufficienza di convergenza

•        2-da eccesso di divergenza.

1-Da insufficienza di convergenza: gli occhi fanno fatica a volgersi l'uno verso l'altro. Avvicinando una mira visiva, un’ occhio devia improvvisamente verso l’esterno.

2-Da eccesso di divergenza: il soggetto riesce a convergere da vicino, ma quando guarda lontano i suoi occhi anziché mantenersi paralleli tendono a divergere eccessivamente, un occhio in particolare perde il controllo e devia verso l'esterno.

La exoforia da insufficienza di convergenza e da eccesso di divergenza possono riscontrarsi combinate insieme. Tutti gli atteggiamenti ed i sintomi che la persona presenta in entrambi i tipi di exoforia sono messi in atto per evitare la diplopia che rappresenta un punto di rottura di più difficile reversibilità.

IPERFORIA: gli occhi tendono a deviare in alto

IPOFORIA: gli occhi tendono a deviare in basso

Quadro clinico di una disfunzione del sistema visivo:

-spalla più alta e retroposta

-testa inclinata da un lato

-rotazione del capo

-maldestrezza

-cefalee vespertine tipo emicrania occipito-retro-orbitaria-temporale.

-instabilità d’equilibrio

-cervicalgia, gonalgia

-gamba corta funzionale del bambino (provocata da una iperforia omolaterale e una ipoforia controlaterale).

-astenia

-segni oculari: sensazione di bruciore-lacrimazione-visione sdoppiata, diplopia serale

difficoltà alla guida notturna con luci riflesse sull’asfalto

-cadute dell’anziano e del bambino

-chinetosi

-bambini svogliati o turbolenti

-difficoltà di concentrazioni nella lettura fino alla dislessia

 

APPENDICE

Nel sistema visivo, ciascun occhio ha delle funzioni specifiche, infatti si distingue:

L’ OCCHIO DOMINANTE: corrisponde alla lateralita’ corticale del soggetto ed è l’occhio, a prevalente visione maculare, che vede, che apprezza l’intensita’ e la lunghezza d’onda (quindi il colore). E’ l’elemento sensoriale visivo propriamente detto.

L’ OCCHIO NON DOMINANTE (occhio stereognosico): occhio a prevalente visione periferica, dove dominano i bastoncelli. Questi recettori hanno un potere di discriminazione cinetica che ci avverte in modo automatico e in via riflessa di tutto quanto si muove nell’ambiente, permettendo alla corteccia occipitale di comprendere tutte le trasformazioni che lo circondano.  E’ il centro sensoriale direzionale della cinesia. La perdita’ di lateralita’ visiva, significa scambio di ruoli fra occhio dominante e non dominante che significa anche ricezione corticale differente. Per l’azione  del chiasma ottico le informazioni visive di un occhio pervengono ai due emisferi, ma quando esistono problemi funzionali oppure organici a carico di un occhio, i messaggi percorrono circuiti interemisferici differenti e cio’ puo’ provocare, specialmente nel bambino, problemi mnesici, dislessici, disgrafici e disprassici.

Per quanto riguarda i termini oculogiria e cefalogiria:

L’OCULOGIRIA:concerne la mobilita’ del globo oculare nel fenomeno della convergenza fisiologica per la visione binoculare. non ha nessun rapporto stretto con la visione.  l’oculogiria dipende da sei muscoli:

-quattro retti

-due obliqui

CEFALOGIRIA:concerne la mobilita’ in rotazione del rachide cervicale che si effettua per la contrazione dello SCM (prevalentemente) e del trapezio. Esiste una connessione anatomo-fisiologica fra i nuclei dei nervi dell’oculogiria (III, IV, E VI)  che innervano i muscoli estrinseci oculari ed i nuclei dell’accessorio spinale (XI) che innerva i due muscoli cervicali. L’area corticale dell’oculocefalogiria e’ situata a livello della seconda circonvoluzione frontale (Area 6 di brodmann), il centro emisferico sx e’ destrogiro e la sua stimolazione determina la deviazione coniugata del capo e degli occhi verso la parete opposta (ossia a dx) mentre il centro emisferico dx e’ levogiro. Nei disturbi oculari si ha ipertono dello SCM e del trapezio superiore (XI) con alterazione della postura. Viceversa una stimolazione dello SCM e dello splenio determinano un’alterazione dell’accomodazione (ipo o ipertonia del muscolo ciliare) che  determina a sua volta un’alterazione della tensione dei muscoli posturali del collo( trapezio-deltoide-massetere) favorendo lo squilibrio posturale e viceversa.

 

INTERELAZIONE NEUROFISIOLOGICA E NEUROMUSCOLARE TRA APPARATO OCULOMOTORE ED APPARATO. STOMATOGNATICO

Un disturbo funzionale del sistema visivo puo,’ come detto, ripercuotersi sull’apparato stomatognatico attraverso il sistema oculocefalogiro ed un disturbo dell’apparato stomatognatico puo’ determinare un problema neuro-muscolare che si ripercuote sul sistema oculomotore. Meyer e Baron descrissero per primi le interelazioni tra l’apparato stomatognatico, il sistema dei muscoli estrinseci oculari ed il rachide cervicale descrivendo la c.d. VIA OCULOCEFALOGIRA. Essa e’ costituita  da una VIA ASCENDENTE, che comprende afferenze trigeminali omolaterali che trasportano informazioni propriocettive a partenza dai recettori paradontali delle arcate superiori e dai recettori dello spot palatino, tali afferenze giungono al Nucleo Mesencefalico del Trigemino e da qui proiettano ai nuclei del III°,IV° e VI° nervo cranico percorrendo il F.L.M. ed una VIA DISCENDENTE, che comprende afferenze trigeminali omolaterali che trasportano informazioni propriocettive a partenza dai recettori paradontali delle arcate inferiori, dai muscoli masticatori e dall’ articolazione temporo-mandibolare, tali afferenze giungono al Nucleo Mesencefalico del Trigemino e da qui proiettano al Nucleo Accessorio Spinale, localizzato nelle corna anteriori del midollo cervicale (C1-C5). Da tale nucleo origina il nervo Accessorio (XI) che innerva i muscoli trapezio superiore e SCM (gli unici ad avere un’innervazione da parte dei nervi cranici). Inoltre dai fusi neuromuscolari e dagli elementi “a palizzata” contenuti nei muscoli oculomotori (soprattutto del muscolo retto laterale) partono fibre che arrivano ai nuclei oculomotori e poi raggiungono il nucleo del Trigemino.  Il nervo Trigemino ha una componente motrice coinvolta nell’apertura e nella chiusura della mandibola e nella masticazione. Un disturbo visivo, come ad esempio una eteroforia o un deficit di convergenza, puo’ avere conseguenze adattive sull’occlusione dentale attraverso le stesse variazioni della testa mediate dal sistema oculocefalogiro ed atte al compenso funzionale della patologia. Infatti, in seguito ad una disfunzione visiva si ha per compenso automatico un’adattamento della testa al fine di avere una visione nitida con dislocazione della mandibola allo scopo di adattarsi alla postura craniale. Questo disallineamento viene aggravato dalle controrotazioni dell’osso ioide e dei muscoli ioidei che a loro volta inducono un alterato adattamento della testa. Quindi lo squilibrio dei muscoli oculari si ripercuote a livello dei muscoli del collo e del tronco con conseguenti bascule e rotazioni del cingolo scapolare e pelvico. Ma e’ vero anche il contrario, ossia una malocclusione puo’ determinare una posizione viziata della testa, quindi il sistema visivo dovendosi adattare a tale nuova posizione modifichera’ l’asse oculare abituale.  In questa situazione, si crea un’ asimmetria della forza  muscolare oculare e quindi uno squilibrio dissociativo degli occhi che non possono puntare contemporaneamente la stessa mira venendosi cosi’ a creare un mancato parallelismo degli assi visivi (FORIA). L’ asimmetria funzionale dei muscoli oculari puo’ anche determinare una distorsione della superficie corneale (ASTIGMATISMO). Concludendo possiamo dire che sebbene i due apparati, oculomotore e stomatognatico, sono funzionalmente distinti, esiste una correlazione sia a livello neurofisiologico, in quanto i nuclei dei nervi oculomotori e del trigemino trovano una contiguita’ a livello mesencefalico, sia a livello neuro-muscolare in relazione al sistema delle catene muscolo-connettivali.

               

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